Rogelio Bermejo Ortega y el desafío de la atención primaria de salud en el Perú

La publicación de este artículo historiográfico tiene dos objetivos: El primero, es el de rendir un homenaje a la trayectoria de vida del médico sanfernandino Rogelio Bermejo Ortega, uno de los pioneros peruanos de la sanidad rural, de la participación comunitaria y del trabajo intersectorial en el desarrollo del bienestar general. El segundo, efectuar a partir de su trayectoria de vida, un primer análisis crítico del proceso de implementación de la Atención Primaria de Salud (APS) en el Perú, a partir de las observaciones consignadas en su obra "La Atención Primaria de Salud en el Perú". Rescatamos algunos elementos para sustentar -en estos años de crisis general- una reforma del sistema de salud, orientada de manera auténtica al logro de la "salud para todos y por todos" en el Perú.

The publication of this historiographical article has two objectives: The first is to pay tribute to the life trajectory of the sanfernandino doctor Rogelio Bermejo Ortega, one of the Peruvian pioneers of rural health, of community participation and intersectoral work in the development of general welfare. The second, to carry out from his life trajectory a first critical analysis of the implementation process of Primary Health Care (PHC) in Peru, based on the observations stated in his work "Primary Health Care in Peru". Rescuing some elements to sustain -in these years of general crisis- a reform of the health system, oriented in an authentic way to the achievement of "health for all and per all" in Peru.

Pertinencia y factibilidad de reforma para crear un sistema universal de salud en Chile / Relevance and feasibility of reforms to create a universal health system in Chile / Relevância e viabilidade de uma reforma para a criação de um sistema de saúde universal no Chile

RESUMEN El sistema de salud en Chile ha logrado un gran desarrollo y cobertura nacional, pero mantiene limitaciones organizacionales que hacen necesaria una reforma estructural impostergable, debido a deficiencia de recursos y desempeño, con segmentación e inequidad. El programa gubernamental 2022-2026 plantea una reforma sustancial para crear un sistema universal de salud. Existen otras propuestas de reforma elaboradas por diversos programas y comisiones gubernamentales y centros de estudio, que aportan insumos útiles para contextualizar la propuesta gubernamental. Diversos tipos de modelos coexisten en el sistema de salud, pues el seguro público es de tipo seguridad social, el sistema asistencial público provee atención gratis a los asegurados públicos, y los seguros y proveedores asistenciales privados tienen modalidad de mercado. El sistema propuesto sería de tipo de sistema nacional de salud, en el que se combinan una modalidad predominante de servicio nacional de salud (tipo Beveridge) estatal con un sistema de seguridad social (tipo Bismarck) complementario, según la necesidad de financiamiento. Bajo un enfoque de evaluación de proyectos sociales, se revisaron los criterios de pertinencia (coherencia interna y consistencia externa) y de factibilidad política y económica de los contenidos del programa gubernamental. La propuesta tiene coherencia interna, aunque una consistencia externa limitada con el sistema político y económico predominante, y escasa capacidad del Estado para aumentar el financiamiento y la cobertura de empresas públicas. El contenido de la propuesta no permite identificar que existan suficientes condiciones facilitadoras para sustentar una factibilidad política y económica razonable de aprobación legal e implementación efectiva de la reforma propuesta.

ABSTRACT The health system in Chile is well developed, with broad national coverage. However, organizational limitations necessitate urgent structural reform due to a lack of resources and poor performance, with segmentation and inequity. The government's program for 2022-2026 proposes substantial reforms aimed at creating a universal health system. Other reform proposals formulated by various government programs and commissions, as well as think tanks, provide useful inputs to contextualize the government proposal. Different types of models coexist in the health system: public insurance is based on a social security model, the public system provides free care to the insured population, and private insurance and private care providers work on a market basis. The proposed system would function on the national health system model, combining a predominant national health service (Beveridge model) with a complementary social security system (Bismarck model), depending on the need for funding. With a focus on social project evaluation, the relevance (internal coherence and external alignment) and political and economic feasibility of the contents of the government program were reviewed. The proposal has internal coherence, but limited external alignment with the prevailing political and economic system, and little State capacity to increase the financing of public enterprises and their coverage. The contents of the proposal do not show sufficient facilitating conditions to reasonably suggest political and economic feasibility in terms of legal approval and effective implementation of the proposed reform.

RESUMO O sistema de saúde do Chile alcançou grande desenvolvimento e cobertura nacional, mas continua tendo limitações organizacionais que demandam uma reforma estrutural urgente, devido à insuficiência de recursos e do desempenho, com segmentação e iniquidades. O programa do governo para o período 2022-2026 propõe uma reforma substancial com vistas a criar um sistema de saúde universal. Há outras propostas de reforma, formuladas por diversos programas e comissões governamentais e centros de estudo, que fornecem contribuições úteis para contextualizar a proposta do governo. Diferentes tipos de modelos coexistem no sistema de saúde, pois o seguro público é do tipo previdenciário, o sistema assistencial público oferece atendimento gratuito às pessoas que têm seguro público, e os planos e operadoras de assistência privada seguem uma lógica de mercado. A proposta seria um sistema nacional de saúde que combinaria um serviço nacional de saúde predominantemente estatal (modelo de Beveridge) com um sistema de seguridade social (modelo de Bismarck) complementar, conforme a necessidade de financiamento. Com base em uma abordagem de avaliação de projetos sociais, foram analisados os critérios de relevância (coerência interna e consistência externa) e de viabilidade política e econômica do conteúdo do programa do governo. A proposta tem coerência interna, mas pouca consistência externa com o sistema político e econômico predominante, e o Estado tem capacidade limitada para aumentar o financiamento e a cobertura das empresas públicas. O conteúdo da proposta não permite identificar condições facilitadoras suficientes para sustentar um nível razoável de viabilidade política e econômica da aprovação legal e implementação efetiva da reforma proposta.

Transformación integral del sistema de salud de la República Democrática de Timor Leste (2013-2016) / Comprehensive transformation of the health system of the Democratic Republic of Timor Leste (2013-2016)

Resumen Objetivo: Implementar un proyecto de reformas al sistema de salud de la República Democrática de Timor Leste, en el periodo 2013-2016. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de tipo investigación/acción desde una perspectiva gerencial. Se incluyó muestra no probabilística por conveniencia de usuarios, proveedores y funcionarios, se emplearon técnicas cualitativas como grupos focales y entrevistas abiertas, así como el uso de herramientas gerenciales. Resultados: En una primera fase se realizó el análisis situacional a escala de país. Con estos elementos se definieron sucesivamente las prioridades estratégicas, los objetivos, indicadores y metas por cada perspectiva. Finalmente, el programa de cambios se organizó, se ejecutó el proceso de transformaciones y se fueron determinando los resultados. Se diseñaron y quedaron funcionando el Programa Nacional de Cáncer y el Programa Nacional de Atención Primaria; se introdujeron especialidades médicas y servicios asistenciales con los que no se contaba; se crearon nuevos enfoques para la gestión de los recursos humanos y, se elevó el nivel del trabajo científico, entre otros beneficios. Conclusiones: Se produjeron mejoras sustanciales en el Sistema de Salud y además se dejó creada una capacidad potencial para que dichos efectos sigan creciendo en cantidad y calidad.

Abstract Objective: Implement a Project to reform the health system of the Democratic Republic of Timor Leste in the period 2013-2016. Materials and methods: A research / action type study was carried out from a managerial perspective. A non-probabilistic sample was included for the convenience of users, suppliers and officials, qualitative techniques such as focus groups and open interviews were used, as well as the use of management tools. Results: In a first phase, the situational analysis was carried out at the country level. With these elements, the strategic priorities, objectives, indicators and goals were successively defined for each perspective. Finally, the change program was organized, the transformation process was carried out and the results were determined. The National Cancer Program and the National Primary Care Program were designed and kept functioning; Missing medical specialties and care services were introduced; New approaches to human resource management were created and the level of scientific work was raised, among other benefits. Conclusions: There were substantial improvements in the health system and in addition, a potential capacity was created so that these effects continue to grow in quantity and quality.

Impacts of the 2017 Brazilian National Primary Care Policy on public primary health care in Rio de Janeiro, Brazil / Os impactos da Política Nacional de Atenção Básica de 2017 sobre a atenção primária pública no Rio de Janeiro, Brasil / Impactos de la Política Nacional de Atención Primaria 2017 en la atención primaria pública en Río de Janeiro, Brasil

In 2017, in a scenario of financial restrictions caused by an economic crisis in Brazil, a new primary health care policy promoted changes in the way different primary health care models were prioritized and implemented, with possible negative effects on the access to primary health care. This study aims to investigate if the 2017 Brazilian National Primary Care Policy (PNAB) negatively affected the primary care organization based on the Family Health Strategy (FHS) model and on the access to public primary care services in the city of Rio de Janeiro. The annual averages and the pre- and post-2017 averages of 15 variables were analyzed to identify possible trend breaks in 2017. A Bayesian structural time series model was used to determine the differences between actual and predicted post-2017 averages of each variable. The data were obtained via the Brazilian Health Informatics Department (DATASUS), the Department of Informatics of the Brazilian Unified National Health System. The annual average of family health teams was 1,179.9 teams, in 2017, and 788.8 teams in 2020, while the annual average of equivalent family health teams was 163.6, in 2017, and 125.4, in 2020. The actual post-2017 average of 989.3 family health teams (p = 0.004) was 16.7% lower than the predicted post-2017 average of 1,187.4 teams. In total, 62.6% and 40.5% of the population in Rio de Janeiro were covered by the FHS in 2017, and 2020, respectively. The provision of public primary care services decreased after 2017. Results show a deterioration of the FHS in Rio de Janeiro after 2017 and no increase in the traditional primary care model. Access to public primary care services reduced in the same period.

Em 2017, dentro de um cenário de restrições financeiras provocadas por uma crise econômica no Brasil, uma nova política de atenção primária em saúde introduziu mudanças na maneira que diferentes modelos de atenção primária eram priorizados e implementados, com possíveis efeitos negativos no acesso à atenção primária. O estudo teve como objetivo investigar se a Política Nacional de Atenção Básica de 2017 teve impacto negativo sobre a organização da atenção primária baseada no modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF) e no acesso aos serviços de atenção primária no Município do Rio de Janeiro. Foram analisadas as médias anuais e as médias pré- e pós-2017 de 15 variáveis para identificar possíveis quebras de tendência em 2017. Foi usado um modelo bayesiano de séries temporais estruturais para determinar as diferenças entre as médias pós-2017 reais e previstas para cada variável. Os dados foram obtidos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). O número anual médio de equipes de saúde da família foi 1.179,9 em 2017 e 788,8 em 2020, enquanto a média anual de equivalentes de equipes de saúde da família foi 163,6 em 2017 e 125,4 em 2020. A média pós-2017 real de 989,3 equipes de saúde da família (p = 0,004) foi 16,7% mais baixa que a média pós-2017 prevista, de 1.187,4 equipes. A cobertura da população do Rio de Janeiro pela ESF era 62,6% em 2017, caindo para 40,5% em 2020. A prestação de serviços públicos de atenção primária caiu depois de 2017. Os resultados demonstram a deterioração da ESF no Rio de Janeiro depois de 2017, sem nenhum aumento no modelo tradicional de atenção primária. O acesso aos serviços públicos de atenção primário diminuiu durante o mesmo período.

En 2017, en un escenario de restricciones financieras causadas por una crisis económica en Brasil, la nueva política nacional de atención primaria promovió cambios, con el fin de que se priorizaran e implementaran diferentes modelos de atención primaria, con posibles efectos negativos en el acceso a la atención primaria en salud. El objetivo de este estudio fue investigar si la Política Nacional de Atención Primária de 2017 tuvo un impacto negativo en la organización de la atención primaria, basada en el modelo de Estrategia de Salud Familiar (ESF), y en el acceso a los servicios públicos de atención primaria en la ciudad de Río de Janeiro. Se analizaron los promedios anuales y los pre- y post-2017 promedios de 15 variables para identificar posibles rupturas de tendencia en 2017. Se usó uno modelo Bayesiano estructural de series temporales para determinar las diferencias entre los promedios actuales y previstos post-2017 de cada variable. Los datos se obtuvieron mediante el Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (DATASUS). El promedio anual de equipos de salud familiar fue 1.179,9 equipos en 2017 y 788,8 equipos en 2020, mientras que el promedio anual de los equipos equivalentes familiares fue 163,6 en 2017 y 125,4 en 2020. El promedio actual post-2017 de 989,3 equipos de salud familiares (p = 0,004) fue un 16,7% más bajo que el promedio previsto post-2017 de 1.187,4 equipos. El porcentaje de población en Río de Janeiro cubierto por la ESF fue 62,6% en 2017 y 40,5% en 2020. La provisión de servicios públicos de atención primaria se redujo después de 2017. Los resultados demostraron el deterioro de la ESF en Río de Janeiro después 2017 y no hubo incrementos en el modelo de atención primaria tradicional. El acceso a los servicios de atención primaria pública decayó en el mismo periodo.

“Lo que es, fue y será el Manicomio de Leganés”: un proyecto de reforma de José Salas y Vaca (1911-1929) / “The Leganés Asylum: present, past, and future”. A reform project by José Salas y Vaca (1911-1929)1

El Manicomio Nacional de Leganés ha sido objeto de estudios diversos sobre la historia institucional y la actividad clínica desarrollada en el establecimiento desde su fundación, en 1851. En las primeras décadas del siglo XX, José Salas y Vaca, como jefe facultativo, impulsó una serie de cambios en la institución en consonancia con el espíritu modernizador y reformista de la Generación de Archivos de Neurobiología, base de las reformas republicanas. El objetivo de este trabajo es estudiar, a través de fuentes primarias de la época e historias clínicas del período de Salas y Vaca, cómo estas ideas reformistas se tradujeron en mejoras realizadas en esta institución. Se abordan aspectos como el aumento de la plantilla, la apertura a la enseñanza de la psiquiatría y la introducción de las novedades terapéuticas del primer tercio del siglo XX. (AU)

Since its foundation in 1851, the Leganés asylum´s institutional history and clinical activity have been studied. In the first decades of the 20th century, José Salas y Vaca, as chief medical officer, as member of the so-called “Archivos de Neurobiología Generation”, a group of reformist psychiatrists who inspired the republican reforms, promoted a series of changes in the institution. The aim of this paper is to study, through primary sources and clinical records of Salas y Vaca, how these reformist ideas improved the institution. The article deals with the increase in the workforce, the beginning of the teaching of psychiatry in the institution and the introduction of therapeutic innovations during the first third of the 20th century. (AU)

Sistema Nacional de Saúde britânico: trajetória de reformas, 1990-2002 / Sistema Nacional de Salud británico: trayectoria de reformas, 1990-2002 / The British National Health Service: a history of reforms, 1990-2002

Resumo: Nas últimas décadas, assistimos importantes transformações nos serviços públicos que implicam mudanças no papel do Estado como agente central no processo de regulação das relações público-privado e na definição dos níveis de financiamento público. As propostas de reforma dos sistemas de saúde formam parte do processo de transformações sociais que afetaram os diferentes países. No entanto, as mudanças na articulação das diferentes dimensões são resultado tanto de processos amplos de transformação social como também de experiências e temporalidades específicas, fundamentais para entender os resultados desse processo. O Sistema Nacional de Saúde britânico (NHS) passou nas últimas décadas pelo processo de reforma mais importante desde a sua criação em 1948. Esse processo começou com um conjunto de medidas implantadas pelo governo conservador em 1991, mas que foram continuadas pelas alterações realizadas em 1997 e em 2002. Ao analisar a reforma realizada no NHS, para além de aportar elementos que permitam compreender o debate atual proporcionado pelas iniciativas lideradas por Boris Johnson que visam a empreender nova reforma no NHS, a partir de 2021, é possível encontrar convergências com outras propostas de reforma de sistemas públicos de saúde, que se inspiraram em sua conformação no modelo britânico, como por exemplo no caso do Brasil. O objetivo do presente texto é discutir e analisar um caso de reforma no sistema de saúde que pode ser considerado como paradigmático no desenvolvimento de grandes tendências na área. O artigo busca analisar especificamente o processo de reformas realizadas, a partir da década de 1990, no NHS, e suas consequências do ponto de vista da reestruturação do sistema de saúde.

Resumen: En las últimas décadas asistimos a importantes transformaciones en los servicios públicos que implican cambios en el papel del Estado, como agente central en el proceso de regulación de las relaciones público-privadas, así como en la definición de los niveles de financiación pública. Las propuestas de reforma de los sistemas de salud forman parte del proceso de transformaciones sociales que afectaron a diferentes países. No obstante, los cambios en la coordinación de las diferentes dimensiones son resultado, tanto de procesos amplios de transformación social, como también de experiencias y factores temporales específicos fundamentales para entender los resultados de ese proceso. El Servicio Nacional de Salud británico (NHS) pasó en las últimas décadas por el proceso de reforma más importante desde su creación en 1948. Este processo comenzó con un conjunto de medidas implementadas por el gobierno conservador en 1991, pero que continuaron con las modificaciones realizadas en 1997 y en 2002. Al analizar la reforma realizada en el NHS, además de aportar elementos que permitan comprender el debate actual, debido a las iniciativas lideradas por Boris Johnson que tienen como objetivo emprender una nueva reforma en el NHS, a partir de 2021, es posible encontrar convergencias con otras propuestas de reforma de sistemas públicos de salud, que se inspiraron en su conformación en el modelo británico, como, por ejemplo, en el caso de Brasil. El objetivo de este trabajo es discutir y analizar un caso de reforma en un sistema de salud que puede ser considerado como paradigmático en el desarrollo de grandes tendencias en el área. El texto busca analizar específicamente el processo de reformas realizadas, a partir de la década de 1990, en el NHS, y sus consecuencias desde el punto de vista de la reestruturación del sistema de salud.

Abstract: Recent decades have witnessed important transformations in public services that involve changes in the State's role as central agent in the regulation of public-private relations and the definition of levels of public financing. Health system reform proposals are part of the process of social transformations that have affected various nations. However, changes in the linkage between different dimensions are the result of both broad processes of social transformation and specific experiences and timelines, essential for understanding the results of this process. In recent decades, the British National Health Service (NHS) underwent the most important reform process since its creation in 1948. This process began with a set of measures implemented by the Conservative government in 1991, which were continued through alterations introduced in 1997 and 2002. An analysis of the NHS reform not only provides elements for understanding the current debate sparked by the initiatives led by Boris Johnson and aimed at a new NHS reform starting in 2021; such analysis also allows identifying convergences with other reform proposals in public health systems that were shaped under inspiration from the British model, as in the case of Brazil. The current article aims to discuss and analyse a case of health system reform that can be considered paradigmatic for the development of major trends in this field. The article seeks to specifically analyse the reform processes carried out since the 1990s in the NHS and their consequences for the health system's restructuring.

O espírito de um sobrevivente / The survivor's spirit / El espíritu de un sobreviviente

Em 2018, o Sistema Único de Saúde (SUS) completou 30 anos de sua criação no Brasil. Embora reúna muitas conquistas nessas três décadas, o SUS hoje enfrenta novos desafios, impostos pela agenda liberal e conservadora em curso no país. Nesse contexto, o documentário O Espírito de 45 (2013), dirigido por Ken Loach, que destaca a criação do Serviço Nacional de Saúde (National Health Service - NHS), no Reino Unido, é um filme salutar. Tendo a cidadania e o bem comum como grandes temas, a obra mostra como é possível, revisitando o passado, despertar o espírito combativo em defesa de uma sociedade mais justa e solidária, que privilegie o bem-estar da população em lugar do lucro e que aponte caminhos para a defesa do SUS, enquanto uma conquista do povo brasileiro.

In 2018, the SUS ­ Sistema Unificado de Saúde (Unified Health System) celebrated the 30th anniversary of its setting up in Brazil. Despite its many achievements in these three decades, nowadays SUS faces new challenges which were imposed by a liberal and conservative agenda ongoing in the country. In this context, the documentary The Spirit of '45 (2013), directed by Ken Loach, which highlights the creation of the National Health Service (NHS) in the United Kingdom, is a very important film. Addressing citizenship and the common good as major themes, the movie shows how it is possible by revisiting the past to awaken the combative spirit in favour of a fairer and more solidary society, in order to prioritize the population's wellbeing instead of the profit and to point out ways to defend SUS as an achievement of the Brazilian people.

En 2018, el SUS ­ Sistema Único de Saúde (Sistema Único de Salud) completó 30 años de su creación en Brasil. Aunque haya tenido muchos logros en estas tres décadas, el SUS enfrenta hoy nuevos desafíos, impuestos por la agenda liberal y conservadora en curso en el país. En este contexto, la película documental The Spirit of '45 (2013), en la versión brasileña, O Espírito de 45, de Ken Loach, que destaca la creación del Servicio Nacional de Salud (National Health Service ­ NHS); en el Reino Unido, es un buen ejemplo. Con la ciudadanía y el bien común como temas principales, la producción muestra como es posible, reviviendo el pasado, despertar el espíritu combativo en defensa de una sociedad más justa y solidaria, que privilegie el bienestar de la población en lugar de losbeneficios lucrativos, y señale formas de defender el SUS, como un logro del pueblo brasileño.

Labyrinths of nursing training and the Brazilian National Mental Health Policy / Laberintos de la formación en enfermería y la Política Nacional de Salud Mental Brasileña / Labirintos da formação em enfermagem e a Política Nacional de Saúde Mental

ABSTRACT Objective: to analyze the training of nurses from public and private educational institutions of the city of São Paulo from the perspective of the Brazilian Psychiatric Reform. Methods: a qualitative, descriptive-exploratory research, using as methodological framework documentary analysis of the pedagogical projects of the participating institutions and content analysis of the interviews carried out with mental health professors. Results: it was identified that most mental health courses had insufficient workload for adequate training; theory emphasized the study of mental disorders and drug treatment; practice, in some schools, was carried out in psychiatric hospitals. There were problems that interfered with the quality of the education offered. Final considerations: educational institutions still did not offer training in undergraduate nursing from the perspective of the Brazilian Psychiatric Reform.

RESUMEN Objetivo: analizar la formación de enfermeras de instituciones educativas públicas y privadas en la ciudad de São Paulo, en la perspectiva de la Reforma Psiquiátrica brasileña. Métodos: investigación cualitativa, descriptiva-exploratoria, utilizando el marco metodológico del análisis documental de los proyectos pedagógicos de las instituciones participantes y el análisis de contenido de las entrevistas realizadas con docentes de la disciplina de salud mental. Resultados: se identificó que las disciplinas de salud mental, en su mayoría, tenían una carga de trabajo insuficiente para una capacitación adecuada; el campo teórico enfatizó el estudio de los trastornos mentales y el tratamiento farmacológico; el campo práctico, en algunas escuelas, todavía se realizaba en hospitales psiquiátricos. Hubo problemas que interfirieron con la calidad de la educación ofrecida. Consideraciones finales: las instituciones educativas aún no ofrecían capacitación en enfermería de pregrado, en la perspectiva de la Reforma Psiquiátrica brasileña.

RESUMO Objetivo: analisar a formação dos enfermeiros oriundos de instituições de ensino públicas e privadas, da cidade de São Paulo, na perspectiva da Reforma Psiquiátrica brasileira. Métodos: pesquisa qualitativa, descritiva-exploratória, com uso do referencial metodológico da análise documental dos projetos pedagógicos das instituições participantes e da análise de conteúdo das entrevistas realizadas com os docentes da disciplina de saúde mental. Resultados: foi identificado que as disciplinas de saúde mental, em sua maioria, tinham a carga horária insuficiente para a formação adequada; o bloco teórico tinha como ênfase o estudo dos transtornos mentais e tratamento medicamentoso; o bloco prático, em algumas escolas, ainda, era realizado em hospitais psiquiátricos. Havia problemas que interferiam na qualidade do ensino ofertado. Considerações finais: as instituições de ensino ainda não ofertavam formação na graduação em enfermagem, na perspectiva da Reforma Psiquiátrica brasileira.

Socioeconomic inequalities in access barriers to seeking health services in four Latin American countries / Las desigualdades económicas que representan obstáculos para buscar servicios de salud en cuatro países de América Latina / Desigualdades socioeconômicas no acesso a serviços de saúde em quatro países da América Latina

ABSTRACT Objective. To present summary measures of socioeconomic inequalities in access barriers to health services in Colombia, El Salvador, Paraguay, and Peru. Methods. This cross-sectional study used data from nationally - representative household surveys in Colombia, El Salvador, Peru, and Paraguay to analyze income-related inequalities in barriers to seeking health services. Households that reported having a health problem (disease/accident) and not seeking professional health care were considered to be facing access barriers. The measures of inequality were the slope index of inequality and relative index of inequality. Results. Inequality trends were mixed across the four countries. All showed improvement, but large inequality gaps persisted between the highest and lowest income quintiles, despite health care reforms. Relative inequality gaps were highest in Colombia (60%), followed by Paraguay (30%), Peru (20%), and El Salvador (20%). Conclusions. The effect of national policy initiatives on equity to accessing health services should be the object of future analysis. There is also a need for research on national and regional monitoring of access barriers and explanatory factors for why people do not seek care, even when having a health problem.(AU)

RESUMEN Objetivo. Presentar algunas mediciones de las desigualdades socioeconómicas que representan obstáculos para el acceso a los servicios de salud en Colombia, El Salvador, Paraguay y Perú. Métodos. En este estudio transversal se tomaron datos de encuestas realizadas en hogares representativas a nivel nacional en Colombia, El Salvador, Perú y Paraguay. Mediante estos datos se analizaron las desigualdades en los ingresos como obstáculos para recurrir a los servicios de salud. Los hogares donde se informó algún problema de salud (enfermedad o accidente) y sus habitantes no recurrieron a ningún tipo de atención profesional fueron considerados como población que enfrenta obstáculos para acceder a estos servicios. Para medir la desigualdad se usó el índice de desigualdad de la pendiente y el índice relativo de desigualdad. Resultados. Las tendencias de desigualdad fueron divergentes entre estos países. Se observó un grado de avance en cada país, aunque subsistieron grandes brechas entre el quintil de ingresos superiores y el inferior, a pesar de que hubo reformas en la atención de salud. Las brechas en cuanto al índice relativo de desigualdad fueron más elevadas en Colombia (60%), seguido de Paraguay (30%), Perú (20%) y El Salvador (20%). Conclusiones. La repercusión que tienen las iniciativas de política nacional sobre la igualdad de acceso a los servicios de salud debería ser objeto de análisis en un futuro. Asimismo, es necesario que se realicen investigaciones en cuanto al seguimiento a nivel nacional y regional de los obstáculos al acceso a los servicios de salud y los factores explicativos que indiquen porqué las personas no acuden a los servicios incluso cuando presentan un problema de salud.(AU)

RESUMO Objetivo. Apresentar indicadores das desigualdades socioeconómicas no acesso aos serviços de saúde na Colombia, El Salvador, Paraguai e Peru. Métodos. Este estudo transversal utilizou dados de pesquisas domiciliares representativas da realidade nacional na Colómbia, El Salvador, Peru e Paraguai com o objetivo de analisar as desigualdades relacionadas a renda no acesso aos serviços de saúde. Os domicílios que relataram a presença de um problema de saúde (doença/acidente) e nao buscaram cuidados de saúde profissionais foram considerados como domicílios que apresentavam barreiras no acesso aos serviços de saúde. Os indicadores de desigualdade foram o indice absoluto de desigualdade (slope index of inequality, SII) e o indice relativo de desigualdade. Resultados. As tendencias relativas a desigualdade foram mistas nos quatro países. Todos apresentaram melhorias, mas ainda persistem grandes disparidades entre os quintis com renda mais alta e mais baixa, apesar das reformas nos sistemas de saúde. A desigualdade relativa foi mais elevada na Colómbia (60%), seguida do Paraguai (30%), Peru (20%) e El Salvador (20%). Conclusões. O efeito das iniciativas políticas nacionais sobre a equidade no acesso aos serviços de saúde deve ser o tema de análises futuras. Também é preciso pesquisar o monitoramento nacional e regional das barreiras no acesso aos serviços e os fatores que explicam por que as pessoas nao buscam cuidados de saúde, mesmo quando apresentam um problema de saúde.AU)

Sistemas universales de protecciones sociales como alternativa a la Cobertura Universal en Salud (CUS) / Universal social protection systems as an alternative to Universal Health Coverage (UHC)

RESUMEN Los organismos financieros internacionales y de Naciones Unidas han promovido la estrategia de la Cobertura Universal en Salud (CUS) como la mejor forma de garantizar el acceso a los servicios de salud. Este artículo debate esta propuesta desde el punto de vista de su eficacia para la garantía del derecho a la salud, además de su funcionalidad para la acumulación de capital en el llamado 'complejo médico industrial y financiero' de la salud, en el marco de la financiarización y el capitalismo cognitivo. El caso colombiano, ejemplo de la aplicación de la CUS en más de veinte años, pone en evidencia los límites de la propuesta. Como alternativa se presenta la opción de los sistemas universales de protección social, apoyado en un debate público abierto y de movilización social local y global por la defensa de la vida, no solo humana, y no reducida al acceso a servicios de salud.

ABSTRACT The international financial organizations and United Nations have promoted the strategy of Universal Health Coverage (UHC) as the best way to guarantee access to health care services. This article discusses this proposal from the point of view of its effectiveness for the guarantee of the right to health as well as its functionality for the accumulation of capital in the so-called 'financial and industrial medical complex' of health, within the framework of financialization and cognitive capitalism. The Colombian case, an example of the application of the CUS in more than twenty years, highlights the limits of the proposal. As an alternative, the option of universal social protection systems is presented, supported by an open public debate and local and global social mobilization for the defense of life, not only human, and not reduced to access to health care services.

Integración de redes de servicio de salud en Honduras: valoración comparativa del planteamiento teórico y de la aplicación práctica en cinco redes del país / Integration ofhealthservicedeliverynetworksin Honduras:acomparativeassessment oftheoryand practiceinfivenetworks in thecountry

Objetivo.En la Región de las Américas se han realizado pocas evaluaciones de redes integradas de servicios de salud (RISS). Honduras ha avanzado en la implementación de herramientas y estrategias basadas en los atributos esenciales de las RISS. Este estudio tiene como objetivo valorar y comparar el desarrollo de RISS en su planteamiento teórico-documental y en su aplicación práctica, por tipo de gestión, en cinco redes de Honduras. Métodos. El estudio se realizó en dos etapas: 1) valoración teórico-documental, mediantela revisión y síntesis de seis documentos oficiales de RISS publicados entre 2012 y 2017, y 2) valoración práctica con los equipos de coordinación de cinco redes, dos descentralizadas y tres mixtas, usando la Herramienta de Valoración de RISS de la Organización Panamericana de la Salud. Resultados. La valoración teórica global alcanzó 55 puntos de desarrollo comparada con la valoración práctica de las cinco redes, que alcanzó 42,8. Según el análisis por ámbitos, el Modelo asistencial obtuvo mejores resultados en ambas valoraciones, mayor en la valoración teórica (62,5). Gobernanza y estrategia fue elámbito que recibió la valoración más baja(41,7). Entre lavaloración teórica y lapráctica las diferencias en el análisis deámbitos y de atributos fueron estadísticamente significativas(p=0,007yp<0,001,respectivamente).Las redes con gestión descentralizada alcanzaron mejores valoraciones que las mixtas(p=0,017). Conclusiones. Existe una brecha entre la valoración teórica y la práctica que sugiere que la aplicación de las herramientas y las estrategias definidas en los documentos son incompletas. El componente provisional sigue siendo el que genera mayor interé se importancia. Enlasredes mixtas se observó mayor dificultad de integración, probablemente debido al a doble gobernanza. Es necesario seguir evaluando las RISS...(AU)

Análisis y reflexiones sobre la iniciativa de reforma a la Ley General de Salud de México 2019 / Analysis and reflections on the 2019 initiative that reforms Mexico's Ley General de Salud

Resumen: La iniciativa con Proyecto de Decreto por el que se reforma la Ley General de Salud de México presentada en 2019 ante el Congreso de la Unión propone la creación de un sistema de acceso universal y gratuito a los servicios de salud y a medicamentos asociados para la población sin seguridad social y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar. Este artículo analiza algunos aspectos sustantivos del Proyecto de Decreto con el objetivo de motivar la reflexión sobre la reforma propuesta y sus componentes más importantes para contribuir a su propósito. Se concluye que los principales temas del proyecto requieren precisión en rubros relevantes, como la transformación del esquema de financiamiento para la atención, el fortalecimiento de la rectoría y gobernanza, la responsabilidad en la provisión de servicios y la regulación y acceso a medicamentos. Las aportaciones de académicos, tomadores de decisiones y organizaciones sociales serán indispensables para una política pública de salud basada en evidencia y con equidad social.

Abstract: The initiative including an Act Project for reforming the Ley General de Salud of Mexico, submitted in 2019 to the Congress of the Union, proposes the creation of a system of universal and free access to health services and associated medicines for the population lacking of social security benefits, and the creation of the Instituto de Salud para el Bienestar. This article analyzes the substantive aspects of the project, with the aim of motivating the reflection of the proposed reform and its most important components, to contribute to achieving its aim. The conclusion is that the main themes of the Project require precision in relevant areas, such as the transformation of the financing scheme for care, the strengthening of stewardship and governance, the responsibility in the provision of services, and the regulation and access to medicines. The contributions of academics, decision makers and social organizations will be essential to create a public health policy based on evidence and social equity.

Satisfacción y tiempo de espera de usuarios de establecimientos de salud peruanos: análisis secundario de ENSUSALUD 2014-2016 / Satisfaction and waiting time of users from peruvian health care centers: a secondary analysis of ENSUSALUD 2014-2016

Introducción: Los sistemas de salud requieren contar con evaluaciones acerca de la calidad de la entrega de los servicios en el Perú. Objetivo: Estimar los niveles de satisfacción y tiempo de espera en usuarios de servicios de salud públicos y privados peruanos. Métodos: Análisis secundario del cuestionario 1 de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud (ENSUSALUD) 2014, 2015 y 2016. El tiempo de espera fue definido como los minutos que tomó desde que el usuario llegó al establecimiento de salud hasta que ingresó al consultorio médico. La satisfacción fue evaluada con la percepción del usuario. Resultados: Los niveles de satisfacción fueron: 70,1% (IC 95% 69,7%-71,2%); 73,7% (IC 95% 72,5%-74,9%); y 73,9% (IC 95% 72,6%-75,1%) para el 2014, 2015 y 2016, respectivamente. Los usuarios afiliados al Seguro Integral de Salud (2014: 67,7% y 2016: 67,6%) y Seguro Social de Salud (EsSalud) (2015: 67,2%) fueron los que presentaron menores porcentajes. Las regiones que presentaron incremento en la satisfacción fueron Cajamarca (2016-2014: 26%), La Libertad (2016-2014: 26%). La mediana del tiempo de espera fue de 60 (q1-q3: 30-120), 75 (q1-q3: 30-150) y 75 (q1-q3: 35-140) minutos, para los años 2014, 2015 y 2016, respectivamente. La demora en la atención fue el problema más frecuente identificado por los usuarios. Conclusiones: En los años 2014, 2015 y 2016, el 70,1%, 73,7% y 73,9% de los usuarios de los servicios de salud peruanos estuvieron satisfechos con la atención. Se debe considerar la heterogeneidad por territorios y entidad financiera. La mediana de tiempo de espera para la atención fue de 60 minutos.

Introduction: Health systems require evaluations about the quality of the delivery of services in Peru. Objective: Estimate the levels of satisfaction and waiting time in users of public and private peruvian health services. Methods: Secondary analysis of questionnaire 1 of the National Survey of Satisfaction of Users in Health (ENSUSALUD) 2014, 2015 and 2016. The waiting time was defined as the minutes it took since the user arrived at the health facility until he entered the doctor’s office. Satisfaction was evaluated with the user’s perception. Results: Satisfaction levels were: 70,1% (95% CI: 69,7%-71,2%), 73,7% (95% CI: 72,5%-74,9%) and 73,9% (IC 95%: 72,6%-75,1%) for 2014, 2015 and 2016, respectively. The users affiliated to the Comprehensive Health Insurance (2014: 67,7%, and 2016: 67,6%) and Social Health Insurance (EsSalud) (2015: 67,2%) were those that presented lower percentages. The regions that showed an increase in satisfaction were Cajamarca (2016-2014: 26%), La Libertad (2016-2014: 26%). The median waiting time was 60 (q1-q3:30-120), 75 (q1-q3:30-150) and 75 (q1-q3: 35-140) minutes, for the years 2014, 2015 and 2016, respectively. The delay in the attention was the most frequent problem identified by the users. Conclusions: In 2014, 2015 and 2016, 70,1%, 73,7% and 73,9% of users peruvian health services were satisfied with the care. We should consider the heterogeneity by territories and financial entity. The median waiting time for care was 60 minutes.

Aseguramiento universal en salud en el Perú: una aproximación a 10 años de su implementación / Universal insurance in health in Peru: an approximation to 10 years of its implementation

La política del Aseguramiento Universal en Salud estableció que el acceso a los servicios de salud se realizara por medio de la intermediación financiera de seguros de salud, estableciendo para ello cuatro ejes de "reforma": plan de beneficios, financiamiento y pagos, focalización de subsidios, prestación de servicios y regulación. La política del Aseguramiento Universal en Salud se basó en la teoría de los cuasimercados donde la intención del Estado es evitar ser el proveedor de recursos y el proveedor de servicios al mismo tiempo; en lugar de ello, busca convertirse en el proveedor primario de fondos para una variedad de proveedores del sector privado, público y no lucrativos, todos operando en competencia unos contra otro.A 10 años de su implementación en nuestro país se analizan los avances de implementación en los ejes de reforma que planteó la política del Aseguramiento Universal en Salud.

The policy of the Universal Health Insurance established that access to health services will be carried out through the financial intermediation of health insurance, establishing for this four axes of "reform": plan of benefits, financing and payments, targeting of subsidies, service provision and regulation.The policy of the Universal Health Insurance was based on the theory of quasi-markets where the intention of the State is to avoid being the provider of resources and the service provider at the same time; instead, it seeks to become the primary provider of funds to a variety of private, public and nonprofit providers, all operating in competition against each other.Ten years after its implementation in our country, the progress made in the implementation of the reform axis proposed by the Universal Health Insurance policy is analyzed.

Preventive healthcare-seeking behavior among poor older adults in Mexico: the impact of Seguro Popular, 2000-2012 / Comportamiento en cuidado preventivo de salud entre adultos pobres mayores en México: impacto del Seguro Popular, 2000-2012

Abstract: Objective: Determine the effect of Seguro Popular (SP) on preventive care utilization among low-income SP beneficiaries and uninsured elders in Mexico. Materials and methods: Fixed-effects instrumental-variable (FE-IV) pseudo-panel estimation from three rounds of the Mexican National Health and Nutrition Survey (2000, 2006 and 2012). Results: Our findings suggest that SP has no significant effect on the use of preventive services, including screening for diabetes, hypertension, breast cancer and cervical cancer, by adults aged 50 to 75 years. Conclusions: Despite the evidence that suggests that SP has increased access to health insurance for the poor, inequalities in healthcare access and utilization still exist in Mexico. The Mexican government must keep working on extending health insurance coverage to vulnerable adults. Additional efforts to increase health care coverage and to support preventive care are needed to reduce persistent disparities in healthcare utilization.

Resumen: Objetivo: Determinar el efecto del Seguro Popular (SP) en la utilización de la atención preventiva entre beneficiarios de SP de bajos ingresos y ancianos sin seguro en México. Material y métodos: Estimación de pseudopanel de variables instrumentales de efectos fijos (FE-IV) en tres rondas de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de México (2000, 2006 y 2012). Resultados: El SP no tiene un efecto significativo en el uso de los servicios preventivos, incluida la detección de diabetes, hipertensión, cáncer de mama y cáncer de cuello uterino en adultos de 50 años o más. Conclusiones: Aún existen desigualdades en el acceso a la asistencia médica en México. El gobierno mexicano debe seguir trabajando para extender la cobertura del seguro de salud a la población más vulnerable. Se necesitan esfuerzos adicionales para aumentar la cobertura de atención médica y apoyar la atención preventiva para reducir las disparidades persistentes.

Potencialidades e desafios do trabalho da equipe itinerante no cuidado ao usuário de drogas* / Potentials and challenges of the itinerant team's work on drug user care / Potencialidades y límites del trabajo de un equipo itinerante en cuidado a consumidores de drogas

OBJETIVO: identificar potencialidades e desafios do trabalho de uma Equipe Itinerante de Saúde Mental no cuidado aos usuários de drogas. MÉTODO: estudo qualitativo realizado com uma equipe itinerante de um município do Rio Grande do Sul, Brasil. Os dados foram coletados por meio da observação participante e entrevista semiestruturada com os profissionais no ano de 2015. Para a análise dos dados, utilizou-se a Análise de Conteúdo Temática. RESULTADOS: entre as potencialidades, destaca-se a própria criação deste serviço para atuar com o setor judiciário. Com relação aos desafios, elencou-se a dificuldade de discutir sobre a internação com a família. CONCLUSÃO: as inovações e os desafios são inerentes ao modo psicossocial no qual as situações complexas envolvem o território e a organização dos serviços de saúde.

OBJECTIVE: to identify potentialities and challenges of the work of an itinerant mental health team in the care of drug users. METHOD: a qualitative study with an itinerant team, from a city in Rio Grande do Sul, Brazil. Data was collected through participant observation and a semi-structured interview with professionals in the year 2015. For the data analysis, the Thematic Content Analysis was used. RESULTS: among the potentialities, the very creation of this service to act with the judicial sector stands out. With regard to the challenges, the difficulty of discussing hospitalization with the family was highlighted. CONCLUSION: innovations and challenges are inherent in the psychosocial way in which complex situations involve the territory and the organization of health services.

OBJETIVO: identificar potencialidades y limites del trabajo de un equipo itinerante em salud mental para el cuidado a consumidores de drogas. MÉTODO: estudio cualitativo realizado e nun equipo itinerante de una ciudad del Estado de Rio Grande do Sul, Brasil. Los datos fueran recolectados a partir de observación participante y entrevista semestructurada com los profesionales en 2015. Para el análisis de los datos se utilizo el Análisis de Contenido Temático. RESULTADOS: entre las potencialidades, se destacaron la propia creación del servicio para actuar com la justicia. Sobre los desafíos se destacaron la internación psiquiátrica. CONCLUSÃO: las innovaciones y los desafios son típicos del modo psicosocial, em lo que lãs situaciones complejas envuelven el territorio y la organización de los servicios del salud.

A reforma da atenção primária à saúde em Portugal, 2005-2018: o futuro e os desafios da maturidade / Primary health care reform in Portugal, 2005-2018: the future and challenges of coming of age / La reforma de la atención primaria de salud en Portugal, 2005-2018: su futuro y sus desafíos ante la madurez

Resumo: Com o intuito de reformar a atenção primária à saúde (APS), o Ministério da Saúde planejou uma mudança que teve o seu avanço no período entre 2005 e 2006, e que se desenvolve até aos nossos dias. O objetivo deste artigo é enquadrar a reforma da APS em Portugal por diferentes fases de desenvolvimento, utilizando o modelo de fluxos múltiplos de Kingdon para refletir sobre a evolução do processo reformador e o seu futuro, na perspetiva do processo que busca alcançar o acesso universal à saúde. Como metodologia de trabalho, utiliza-se o estudo documental e de caso, de orientação qualitativa e com dimensões avaliativas. O estudo baseou-se em material publicado, nacional e internacionalmente, sobre a APS em Portugal. O modelo de fluxos múltiplos de Kingdon é utilizado para explicar o desenvolvimento concreto e contextual das políticas iniciadas durante a reforma da APS. Foram identificadas três fases da reforma, cada uma com duração de cerca de 5 anos: na primeira, a partir de 2005, surgiram as unidades de saúde familiar de constituição voluntária. Na segunda fase, iniciada em 2010, houve a consolidação do modelo. Em uma terceira fase, desde 2015 e que ainda acontece, há o amadurecimento do modelo, aproveitando o final da crise financeira, mas ainda suportando as suas sequelas. Os três ciclos de reforma representam três períodos distintos de coerência da coalizão que o empreendedor político foi capaz de estabelecer, cujas janelas de oportunidade para a mudança, internamente construídas, foram sobejamente influenciadas por fatores externos. Assinala-se a contribuição que a reforma da APS deu para a melhoria do estado de saúde da população portuguesa.

Abstract: In order to reform Portugal's primary health care (PHC), the Ministry of Health planned a change that was launched in 2005 and 2006, and which is still under way today. This article aims to analyze PHC reform in Portugal according to different phases in its development, using Kingdon's multiple streams model to reflect on the evolution in the reform process and its future, from the perspective of a process that seeks to achieve universal access to health. The working methodology was a document and case study with a qualitative approach and evaluative dimensions. The study was based on material on PHC in Portugal, published both in Portugal and elsewhere. Kingdon's multiple streams model was used to explain the actual and contextual development of policies implemented during the PHC reform. Three phases were identified in the reform, each lasting about five years. The first phase, starting in 2005, featured family health units with a voluntary basis. The second phase began in 2010, with the model's consolidation. In the third phase, since 2015 and still under way, the model came of age, benefiting from the end of the financial crisis but still suffering from its effects. The three reform cycles represent three distinct periods with consistency in the coalition that the policymaker was able to establish, in which the windows of opportunity for internally built change were heavily influenced by external factors. The article identifies the contribution by PHC reform to improvement of the Portuguese population's health status.

Resumen: Con el fin de reformar la atención primaria de salud (APS), el Ministerio de Salud planificó una transformación que tuvo su arranque durante el período entre 2005 y 2006, y que se desarrolla hasta nuestros días. El objetivo de este artículo es enmarcar la reforma de la APS en Portugal dentro de diferentes fases de desarrollo, utilizando el modelo de flujos múltiples de Kingdon, con el fin de reflexionar sobre la evolución del proceso reformador y su futuro, desde la perspectiva del proceso que pretende alcanzar el acceso universal a la salud. Como metodología de trabajo, se utiliza el estudio documental y de caso, de orientación cualitativa y con dimensiones evaluativas. El estudio se basó en el material publicado, nacional e internacionalmente, sobre la APS en Portugal. El modelo de flujos múltiples de Kingdon se utiliza para explicar el desarrollo concreto y contextual de las políticas puestas en marcha durante la reforma de la APS. Se identificaron tres fases de la reforma, cada una con una duración de cerca de 5 años: en la primera fase, a partir de 2005, surgieron las unidades de salud familiar de constitución voluntaria. En la segunda fase, iniciada en 2010, se produce la consolidación del modelo. En una tercera fase, desde 2015 y que todavía transcurre, se produce la madurez del modelo, aprovechando el final de la crisis financiera, pero todavía soportando sus secuelas. Los tres ciclos de reforma representan tres períodos distintos de coherencia de la asociación que el emprendedor político fue capaz de establecer, cuyas ventanas de oportunidad para el cambio, internamente construido, fueron influenciadas sobradamente por factores externos. Asimismo, se señala la contribución que la reforma de la APS significó para la mejora del estado de salud de la población portuguesa.

Reformas nos sistemas de saúde Alemão, Francês e Britânico / Reforms in German, French and British health systems / Reformas de los sistemas de salud alemán, francés y británico

OBJETIVO: Mapear as reformas dos sistemas de saúde da Alemanha, França e Reino Unido, ao longo do período 1980, 1990 e 2000, bem como apresentar as modificações recentes por meio da crise econômica de 2008/2009.MÉTODOS: Trata-se de artigo original e ancora-se na abordagem do método da economia política através da descrição histórica dos processos de mudanças na mercantilização dos sistemas de saúde, com caráter qualitativo. Para a realização do exame da série de alterações dos sistemas de saúde, utiliza-se uma análise comparativa nos aspectos: mecanismos de contenção de custos; instrumentos de mercantilização; descentralização na gestão e alocação de recursos; regulamentação; financiamento; e cobertura. RESULTADOS: Ao longo das décadas analisadas, os três sistemas de saúde experimentaram reformas que envolveram: novas formas de financiamento; ampliação de co-pagamentos, de seguros privados, de parcerias público-privadas, de terceirização de serviços auxiliares, atendimentos de pacientes privados na rede pública; incorporação do setor privado na oferta de serviços; gestão privada de instituições públicas; aumento da concorrência entre prestadores de serviços públicos e pagamento por resultados nos hospitais. CONCLUSÃO: As reformas geraram sistemas mais mercantilizados preocupados com os custos, mas em que a demanda social exigiu ampliação de cobertura com crescente uso de recursos fiscais para seu financiamento.

OBJECTIVE: To map the reforms experienced in German, French and British health systems over the period 1980, 1990 and 2000, as well as to present the recent modifications by means of the economic crisis of 2008/2009. METHODS: This is an original article based on the approach of the political economy method, through the historical description of change processes in the commodification of the health systems, with qualitative characteristics. For examination of the series of changes seen in the health systems, a comparative analysis is used, addressing these aspects: cost-containment mechanisms; instruments of commodification; decentralization of management and allocation of resources; regulation; financing; and coverage. RESULTS: Over the analyzed decades, the three health systems experienced reforms that involved: new forms of financing; expansion of co-payments, private insurance, public-private partnerships, outsourcing of auxiliary services, private patient care in the public network; incorporation of the private sector in the provision of services; private management of public institutions; increased competition between public service providers; payment by results in hospitals. CONCLUSION: The reforms generated more commoditized and cost-oriented systems, but in which the social demand forced the extension of coverage, with increasing use of fiscal resources for their financing.

OBJETIVO: Mapear las reformas de los sistemas de salud de Alemania, Francia y Reino Unido a lo largo de los años 80, 90 y 2000 así como presentar los cambios recientes a través de la crisis económica de 2008/2009. MÉTODOS: Se trata de un artículo original basado en el método de la economía política a través de la descripción histórica de los procesos de cambios de la mercantilización de los sistemas de salud con carácter cualitativo. Para la realización del análisis de los cambios de los sistemas de salud se utilizó un análisis comparativo de los siguientes aspectos: los mecanismos de contención de costes; los instrumentos de mercantilización; la descentralización de la gestión y el destino de los recursos; la reglamentación; la financiación y la cobertura. RESULTADOS: A lo largo de las décadas analizadas, los tres sistemas de salud vivenciaron reformas que involucraron nuevas formas de financiación, la ampliación de co-pagos, de seguros privados, de colaboración público-privados, de tercerización de los servicios auxiliares, la atención de pacientes privados en la red pública; la incorporación del sector privado para la oferta de servicios; la gestión privada de instituciones públicas; el aumento de la competencia entre los prestadores de servicios públicos y el pago a cambio de resultados en los hospitales. CONCLUSIÓN: Las reformas llevaron a sistemas más mercantilizados preocupados con los costes pero la demanda social exigió la ampliación de la cobertura con el uso crecente de recursos fiscales para su financiación.

Sistemas universais para a América Latina: jovens e antigas inovações nos serviços de saúde / Universal health systems for Latin America: recent and old innovations in health services / Sistemas universales para América Latina: jóvenes y antiguas innovaciones de los servicios de salud

OBJETIVO: O trabalho discute a necessidade de se equilibrar "antigas e jovens" inovações na construção de sistemas de saúde. SÍNTESE DOS DADOS: Descrição da trajetória dos sistemas contemporâneos com análise das reformas feitas no Brasil, Chile, Colômbia, Espanha e Portugal. Cinco momentos foram identificados: expansão dos serviços, reformas "democrático-racionalizadoras", ajustes neoliberais, reformas pró-coordenação, novos ajustes e proposta de cobertura universal para países de média e baixa renda. No Chile e na Colômbia houve a introdução explícita de seguros privados, no Brasil a implementação de um sistema público integrado sob financiamento fiscal. Nos três países a segmentação e a fragmentação dos serviços ainda predominam, com uma complexa composição de serviços públicos e privados. Portugal e Espanha implementaram sistemas nacionais que integram "antigas e jovens inovações", cuja macroeficiência tem sido demonstrada. CONCLUSÃO: Na América Latina, propostas de universalização da cobertura sem mudanças no modelo assistencial trazem riscos de um aumento desregulado de consumo sem correspondência com as necessidades de saúde da população. O conhecimento e o debate a partir das experiências acumuladas no Brasil e nos países ibéricos podem contribuir para o enfrentamento desses desafios.

OBJECTIVE: The paper discusses the need to balance "old and recent" innovations in the construction of health systems. DATA SYNTHESIS: Description of the trajectory of contemporary systems with analysis of the reforms conducted in Brazil, Chile, Colombia, Spain and Portugal. Five moments were identified: expansion of services, "democratic-rationalizing" reforms, neoliberal adjustments, pro-coordination reforms, further adjustments and the proposal of universal coverage for low- and middle-income countries. In Chile and Colombia there was the explicit introduction of private insurance and, in Brazil, the implementation of an integrated public system under fiscal financing. In these three countries, segmentation and fragmentation of services still predominate, with a complex composition of public and private services. Portugal and Spain have implemented national systems integrating "old and recent innovations", whose macro-efficiency has been demonstrated. CONCLUSION: In Latin America, proposals to universalize coverage without changes in the health care model pose risks of a deregulated increase in consumption, not corresponding to the health needs of the population. Knowledge and debate based on the experiences accumulated in Brazil and in the Iberian countries can contribute to coping with these challenges.

OBJETIVO: El estudio discute la necesidad del equilibrio entre las "antiguas y jóvenes" innovaciones para la construcción de sistemas de salud. SÍNTESIS DE LOS DATOS: Descripción de la trayectoria de los sistemas contemporáneos con análisis de las reformas hechas en Brasil, Chile, Colombia, España y Portugal. Se identificaron cinco momentos: la expansión de los servicios, las reformas "democrático-racionalizadoras", los ajustes neoliberales, las reformas pro-coordinación, los nuevos ajustes y la propuesta de cobertura universal para los países de media y baja renta. En Chile y Colombia hubo la introducción explicita de los seguros privados y en Brasil la implementación de un sistema público integrado bajo financiación fiscal. En los tres países la segmentación y la fragmentación de los servicios aún predominan con una compleja composición de servicios públicos y privados. Portugal y España han implementado sistemas nacionales que integran "antiguas y jóvenes innovaciones" cuya macro eficiencia ha sido demostrada. CONCLUSIÓN: En América Latina, las propuestas de universalización de la cobertura sin cambios en el modelo asistencial causan riesgos de un aumento desregulado del consumo sin correspondencia con las necesidades de salud de la población. El conocimiento y el debate a partir de las experiencias acumuladas en Brasil y en los países ibéricos pueden contribuir para el afrontamiento de eses desafíos.

Brazilian Unified Health System and democracy: nursing in the context of crisis / Sistema Único de Salud y democracia: la enfermería en el contexto de crisis / Sistema Único de Saúde e democracia: a enfermagem no contexto de crise

ABSTRACT Objective: to discuss, taking for reference the crisis in Brazil and its impact on public health policies, the insertion of Brazilian nursing in that context and its ways of practicing the profession, based on the study about the politicality of care. Method: the reflection is divided into two topics, the first is about public policies, the Brazilian Unified Health System and the deconstruction of the right to health with neoliberal offensive; and the second is about the nursing political action in the fight for the right to health and for democracy. Final considerations: we emphasize that nursing must assume its sociopolitical role to contribute to the construction of a better and fairer Brazil, saying no to neoliberal reforms, as well as fighting for rights already acquired and for the resumption of the democratic stability in the country.

RESUMEN Objetivo: discutir, tomando por referencia la crisis en Brasil y su repercusión en las políticas públicas de salud actuales, la inserción de la enfermería brasileña en ese contexto y sus modos de actuar para la realización del cuidado, basado en el estudio sobre la politicidad del cuidado. Método: la reflexión se divide en dos temas, el primero en las políticas públicas, el Sistema Único de Salud y la deconstrucción del derecho a la salud con la ofensiva neoliberal; y el segundo sobre la acción política de la enfermería en la lucha por el derecho a la salud y la democracia. Consideraciones finales: se enfatiza que la enfermería debe asumir su papel político-social de forma a contribuir en la construcción de un Brasil mejor y más justo, diciendo no a las reformas neoliberales, así como luchando por la garantía de los derechos ya adquiridos y por la reanudación de la estabilidad democrática al país.

RESUMO Objetivo: discutir, tomando por referência a crise no Brasil e sua repercussão nas políticas públicas de saúde atuais, a inserção da enfermagem brasileira nesse contexto e seus modos de agir para realização do cuidado. Método: reflexão ancorada nos estudos sobre a politicidade do cuidado. Resultados: está dividida em dois tópicos, o primeiro sobre políticas públicas, Sistema Único de Saúde e a desconstrução do direito à saúde com a ofensiva neoliberal; e o segundo sobre a ação política da enfermagem na luta pelo direito a saúde e pela democracia. Considerações finais: enfatiza-se que a enfermagem deve assumir seu papel político-social de forma a contribuir na construção de um Brasil melhor e mais justo, dizendo não às reformas neoliberais, bem como lutando pela garantia dos direitos já adquiridos e pela retomada da estabilidade democrática ao país.